身份证号码 工作单位

　　[申请人：（法人或者其他组织名称）

　　法定代表人或者主要负责人 （姓名） 职务 ]

　　住所 （联系地址）

　　邮政编码 联系电话

　　被申请人： （名称）

　　法定代表人：

　　行政复议请求： 。

　　事实和理由： 。

　　此致

　　（行政复议机关名称）

　　附件：１．申请书副本 份

　　２．申请人身份证明材料（法人或其他组织合法登记证书、法定代表人或负责人身份证明）复印件

　　３．其他有关证据材料 份

　　４．授权委托书、被委托人身份证明（有委托代理人的）

　　申请人：（签名或者盖章）

　　（申请行政复议的日期） 年 月 日