健康是人的最大追求，健康的意义不言而喻。当人生病出现不健康状况时，就必须马上医治，医治就要支付医疗费用。当前国家公职人员通过缴纳医疗保险的形式为健康储备，对维护人的健康提供了保障，医保基金是救命钱，一分都不能少，它守住的是健康的底线。本文通过对慈利县医保基金运行情况进行调查，发现其缴纳、管理存在一定问题，且出现大额亏空，已面临崩盘的临界点，势十分严峻，需要采取积极应对之策进行破解，可以说，医保运行风险令人担忧，守住健康底线刻不容缓。

　　一、慈利职工医保基金运行现状

　　慈利县总人口70.9万，2015年财政收入10.1亿元，人均财政收入1424.5元，财政支出40亿元，人均财政支出5642元，人均GDP为14800元，全县职工参保缴费29817人，职工医保基金由统筹基金、大病互助基金和个人帐户资金三部分构成，其中：统筹基金和大病互助基金用于支付参保人员住院治疗费用，个人帐户资金用于支付参保人员门诊治疗费用。全县自2000年开始落实医保政策以来，为保障职工医疗作出了积极贡献，较好地起到了社会稳定器的作用。但由于多方面原因，自2011年起医保基金首次出现亏空，且亏空额愈来愈大，已接近达到崩盘的边沿。下面是慈利县2011年至2015年医保基金收支情况统计表：

　　二、慈利职工医保运行存在问题

　　从上表可以看出：慈利县2011年统筹基金和大病互助金两项基金首次出现收不抵支情况，亏空231万元，占收入的8.13%； 2012年亏空318万元，占收入的3.14%；2013年亏空483万元，占收入的14.69%；2014年亏空557万元，占收入的15.34%；2015年当期结余60万元，而历年累计赤字637万元，占收入的1.3%。截止到2016年3月底，全县职工医保基金已累计亏空达3077万元（含累计赤字637万元，与各医院未结算应支付基金的累计2440万元），占总收入的17.13%，职工医保基金已多年处于赤字运行，基金风险愈来愈大。如不迅速采取有力措施，按此亏空速度测算，预计在2019年将会出现医保基金无钱可用、参保人员恐慌挤兑的状况。造成这种状况的主要原因是：

　　（一）参保人员结构不合理，基金总量难增长。目前，全县职工参保缴费人数29817人，其中在职17500人，占58.69%，退休12317人，占41.31%，在职人员与退休人员比为1.42:1。全县医保基金征缴比例采取的是“6+2”模式，即按照参保人员工资总额，由单位按6%、个人按2%缴费。但实际执行过程中，一方面，部分特殊参保人员群体的缴费比例远没有达到规定的额度。如破产改制企业退休退养人员3626人，占总参保人数的12.16%，按市社平工资3500元、2%的费率由县财政给予补助；困难企业退休人员1130人，占总参保人数的3.79%，按市社平工资3500元、4%的费率由县财政借款参保；伤残军人87人，占总参保人数的0.29%，按市平均工资3500元、4%的费率由县民政统一参保缴费。这三个特殊群体医保基金收入为280万元，而医保基金支出按平均支付3000元／人计算达到1453万元，须由医保基金调剂1173万元。另一方面，部分经费困难单位医保不能足额征缴到位。尤为突出的是教育系统，参保人员达5663人，占总参保人数的19%，由于经费来源渠道狭窄，无法足额筹集按规定比例上缴医保基金，在每年征缴医保费时都与医保部门谈判，要求视情况给予优惠，造成该部分参保人员实际缴费比例仅占应缴费比例的一半左右，每年因此新增缺口530万元。上述这些问题是由于政策性和体制性因素等客观原因造成，仅凭单个部门是无法解决的，如不从体制机制作出根本性调整，由此引发的医保基金亏空问题仍将长期存在。

　　   （二）医保经费县财政预算不足，投入不大。2015年县财政预算医保基金在本级财政支出占比2.09%（834万元/40亿元），其中：县财政基本医疗补助428万元，困难企业财政借款医保149万元，破产改制企业退休退养人员医保162万元，军转干部医保65万元，电力公司退休人员医保30万元。而和慈利县人口数量、GDP规模、财政总收入相似的新邵县为13.97%（5587万元/40亿元），新邵县财政医保预算投入是慈利县财政医保预算投入的6.7倍。

　　（三）医疗监管力量薄弱，管理较难。近三年来，全县医保患者年均住院人次突破9000人。如2015年职工医保住院结算人次9610人，住院率32.23%，人均住院医疗费4688元。而县医保局现有16名工作人员，其中负责医疗监管工作的专业人员仅4名，承担全县27家医保定点单位的医疗监管，人均承担的监管医保患者达2400人次。在实施监管过程中，由于医院国有和民营相互混杂，管理水平参差不齐，医疗服务各有千秋，监管手段相对滞后，调查取证较为困难，更增加了医保监管难度，尤以民营医院最为突出，致使医保费支出存在一些管理漏洞。

　　综上所述，若不及时调整职工医保缴费政策，及时足额征缴医保费用，加强医疗监管，县财政补贴消赤减债，慈利县基本医保基金将在未来两年内全面崩盘，无钱支付参保人员住院医疗费用，从而导致社会不稳定现象，形势十分严峻。

　　三、破解慈利医保问题对策

　　（一）提高一个认识。由于医保基金事关全县近3万名职工的切身利益，是重大的民生问题，来不得半点含糊，如果一旦出现职工住院无法报销或基金崩盘等极端状况，必将引起社会巨大动荡，后果不堪设想。在关系群众切身利益方面，习近平总书记强调指出：“政府保障和改善民生，要在义务教育、医疗、养老等方面提供基本保障，满足人们基本的生存和发展需要，同时对特殊困难人群进行特殊扶持和救助，守住他们生活的底线。”因此，建议慈利县委、县人大、县政府、县政协及其相关决策部门要坚守底线思维，高度统一思想，上下形成共识，把化解职工医保风险当作当前一段时间内重头大事来抓，采取切实有效措施，画出路线图，拟定时间表，及时努力解决好医保基金已经出现的严重问题。

　　（二）把好两道关口。一是严把征缴关；二是严把结算关。依据《社会保险法》第65条 ：“社会保险基金通过预算实现收支平衡，县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。”根据慈利实际，应从以下三个方面着力，以达到医保基金消赤减债、化解风险之目的：首先，适当提高基金征收基数标准。2016年全县参保在职人员在参保费率（单位6%，个人2%）不变情况下，统一以张家界市上年度社平工资3900元/月作为参保缴费基数，比去年参保缴费基数3300元/月增加600元/月，增幅18.18%，预计每年可增加基金收入756万元，减去每年10%的基金支付增速，每年基金净增加680万元。同时要制定医保基金消赤计划，加大费用管控力度，慈利已形成的3077万元基金赤字要在五年内全部得到化解。第二，县财政要增加医保补贴预算。如果采取上述提标方案，由于各缴费单位情况不一，经费筹措能力高低不同，加上教育系统和特殊困难群体无力缴费，应该在保证原有补贴资金不变的基础上，按照“缴费单位承担4%、财政预算安排2%”的比例由承保单位和县财政分别承担。对于新增加的基金由县财政足额预算安排，直接划拨医保专户。据此初步测算，县财政承担的医保基金数为17500人×3900元×12月×2%=1638万元；参保单位负担4%，应征基金为17500人×3900元×12月×4%=3276万元，与往年基本持平。第三，切实加大基金征缴力度。要严肃征缴纪律，县医保局要严格依法征收医保费，不得随意核减缴费基数，否则，依法从严追究责任；全县所有参保单位和个人要依法按时足额申报并缴纳医保费，个别单位确有缴费困难的，要向县政府书面报告原因并承诺缴纳办法，同时报县人大备案。

　　    （三）强化三项监管。一是全面推行《慈利县医保基金结算签审制度》，强化业务结算和财务审核“双岗双审”监管。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制基金收支总预算，在此基础上采取协商谈判方式核定各定点医院的预算指标，严格基金审核结算流程，通过二审三签程序确保“钱从银行走，数据网上流”。做到基金结算支付公开透明，业务按月结算，财务及时支付。二是建立每月信息通报制度，强化医保费用预警监管。要实行季度分析通报制度、半年和年度评估制度，把医保“事后监管”变为“事前引导”和“事中监控”。建立医保举报制度，设立举报电话，充分发挥患者及社会监督作用。三是不断提升医保水平，强化社会监管。1.强化协议管理。协议医院全面实行“总额预算控制付费制度”，重新修订协议内容，精算总额控制计划，加大控制付费执行力。强化医疗监管，加大日常巡查和网上稽核力度，严肃查处挂床住院、分解住院、过度治疗、过度用药及其他异虚作假骗保行为。对违反协议规定的医疗服务行为，采取问题约谈，通报批评，限期整改，加倍拒付，终止协议，退出医保服务等措施进一步规范医保管理。同时落实协议医疗服务机构法人或院长内控管理自主权，减少对协议医疗服务机构的微观管理和直接管理。2.加强住院管理。探索和推动付费方式改革，不断完善结算方式，由原来按项目付费的单一结算方式变为按项目按单病种按人头付费的多种付费相结合的结算方式，不仅使参保职工的利益得到最大保障，也使定点医疗机构的业务拓展得到规范和提升。坚持网络监管，增强事中监管力度，固定专人对定点医疗机构进行网络管理，加强对医院费用基本情况的数据统计分析，发现问题及时反馈，及时核查，及时解决。进一步充实监管力量，应增加3－5名懂业务、会管理、敢碰硬的专业医学人才投入到监管工作中去。加大监管巡查力度，采取日常巡查和突击检查相结合，明查与暗查相结合，网络管理与现场稽查相结合，预防和查处相结合。在打假求真上出实招，求实效。在“真”字上做文章，做到“五真四一致”：即真人、真病、真药、真费用、真自负“五真”；床位、病人、床头卡、病历“四一致”，做到既要保障参保患者待遇得到落实，定点医疗机构费用及时结算，更要通过规范审批流程，强化医院监管，杜绝各种违规行为发生，避免医保基金损失。3.创新监管方式。采用三种方式监管医疗服务行为：第一是全市区县联动监管。检查人员交叉，检查手段翻新，检查结果互用，做到网上即时监管和现场监管相结合，定期监管和不定期监管相结合，季度督查和年审相结合；第二是三防联控。县人社局会商县卫计局，督促县医保局、县合管办和协议医疗机构三方联合控制不真实不合理医疗费用，杜绝套取和浪费医保基金行为。第三是邀请县检察院开展廉政警示教育。组织协议医院法定代表人、院长、医保办主任和医保局工作人员参加预防职务犯罪警示教育，参观警示教育基地。检察官进医院开展医保检察工作，将医疗监管关口前移，变事后惩处为事前预防，确保医保工作人员和医保基金“两个安全”。

　　    健康无小事，医保基金是健康的一种储备，是健康的一大保障，必须严格征缴好，运行好，管理好。我们只有彻底运盘操作好医保基金，消除赤字，增大储备，消除隐患，排除风险，才能守住健康的底线。