乡镇卫生院是农村卫生和医疗预防工作的综合性机构，是我国农村医疗预防保健三级网络的枢纽。乡镇卫生院作为农村“三级预防保健网络”的中枢，自产生以来，其职责担负的是九亿多农民的预防保健、基本医疗服务和乡村公共卫生管理，是直接解决农村“看病难”“看病贵”的重要一关。乡镇卫生院在预防控制传染病、提高农村卫生服务质量、在保障人民群众身体健康、促进社会主义新农村建设、助力乡村振兴战略中发挥重要的作用，尤其近年来在抗击新冠肺炎疫情，更是作出了不可磨灭的巨大贡献，但就目前整体情况而言，我县乡镇卫生院的发展相对滞后。

一、全县乡镇卫生院的现状

为推进农村医疗卫生事业健康发展，进一步规范乡镇卫生院及农村公共卫生事业财政资金的投入和使用，县财政局从各部门抽调20余名骨干，专门成立乡镇卫生院调研工作小组，采用发放表格、召开座谈会、查看账务凭据等相关资料，以及实地核查等方式，对全县30家乡镇卫生机构进行了调研。调研工作小组一致认为：全县农村卫生工作依然存在诸多问题，严重影响乡镇卫生院的健康可持续发展。

我县乡镇卫生院按原建制乡镇共设置30个，因2015年机构改革乡镇撤并，共保留23个乡镇，现有建制乡镇卫生院23个，非建制卫生院7个，柿溪卫生院设立分院，拥有两个办公场所。全县卫生院均设有内科、外科、儿科、检验科、药房等科室，其中：黄溪口、安坪、火马冲、修溪、田湾5个中心卫生院还设有中医理疗科和妇产科。

1.人员结构情况。截至2020年12月25日，全县乡镇卫生院按编制划分：共有就业人员1018人，其中：在编在岗人员378人，临聘人员640人，临聘人员占在职人数的62.9%，在编不在岗人员160人，退休人员229人。全县乡镇卫生院按学历划分：本科以上学历人数102人，占总人数的10%，取得高级职称的人数为23人，中级职称的138人，分别占在职人数的2.3%和13.6%。

（表一）全县30个乡镇卫生院目前人员配比情况

2.硬件设施情况。全县30个乡镇卫生院现有业务用房共计56540m²（包括大水田危房189m²），仅石马湾卫生院无业务用房（租借原石马湾乡敬老院场所）。目前，急需改扩建业务用房的卫生院有安坪、罗子山、火马冲、田湾、大水田、后塘和锦滨7个卫生院；需新建业务用房及职工用房的卫生院有石马湾、大水田2个；需改扩建职工用房的有安坪、罗子山、桥头3个卫生院。目前30个乡镇医疗专用设备设施简陋陈旧老化，有的完全不能再用，有的甚至存放在库房闲置不可用。

（表二）辰溪县30个乡镇卫生院目前业务用房和设备设施情况

3.业务收入情况。调研小组分别调取了2018年和2019年两年乡镇卫生院经营收支情况，2018年毛利为5266.02万元（收入9672.12万-支出4406.1万），毛利率达到54%；2019年毛利为5863.5万元（收入10861.5万-支出4997.62万），毛利率达到54%，从两年的业务收入情况来看，只要乡镇卫生院充分发挥主观能动性，业务收入均能达到50%以上，正常运营不存在问题。同时，调研小组还将乡镇卫生院业务开展及财务运行状况进行了综合评价，大致可分为好、一般、差三类。其中，业务运营好的有：孝坪、辰阳、城郊、修溪、安坪、黄溪口、龙头庵、火马冲、后塘等9个卫生院；业务运营一般的有：船溪、柿溪、潭湾、小龙门、板桥、罗子山、伍家湾、大水田、石马湾、石碧、上蒲溪、寺前、龙泉岩、桥头等14个卫生院;业务运营差的有：谭家场、桥头溪、田湾、长田湾、仙人湾、锦滨、苏木溪等7个卫生院。医疗收入1000万元以上有火马冲中心卫生院、黄溪口中心卫生院和辰阳卫生院3个；医疗收入400万元以上的有修溪、安坪等5个卫生院；医疗收入100万元以上的有伍家湾、寺前等17个卫生院；医疗收入100万元以下的有石碧、罗子山等5个卫生院。

（表三）全县30个乡镇卫生院2018年至2019年经营收支情况

二、全县乡镇卫生院存在的问题

1.管理理念存在偏差。很多乡镇卫生院没有摆脱“以药养医”、吃“大锅饭”的现象，大部分乡镇卫生院存在“等靠要”的思想，都寄希望于财政拨款，坐享其成、不思进取、开拓服务意识欠缺，已完全丧失了当前市场经济体制下的竞争力，严重阻碍乡镇卫生院的健康有序发展。“家庭”式管理较为普遍。“裙带”关系是乡镇卫生院的一大特点，家人、亲戚同在一个卫生院工作的情况特别多见，人际关系复杂，盘根错节，给管理和组织协调带来一定的难度。

2.财务管理不规范。财政投入方面，乡镇卫生院缺乏一整套完整的、量化、透明的资金分配方案，有的乡镇卫生院院长和财务人员还不能准确核算财政应该下拨的各项投入款项的具体金额。工程款账户管理欠健全，部分乡镇卫生院工程欠款无账可查，手续不完善，一部分体现在县卫健局账户，另一部分又体现在乡镇卫生院账户，工程款账户管理不规范、不统一。

（表四）2017年到2020年9月镇卫生院财务收支情况

3.债务负担沉重。乡镇卫生院存在债务风险管控不严的情况，主要债务问题是基建和医疗药品。负债形成的原因是乡镇卫生院公租房及业务用房建设工程，地方财政配套工程款不能按时到位形成的；同时，随着医疗业务不断扩大、医疗成本也在加大，因实行药品利润零差率，财政药品补差价款未能及时结算，每月需缴纳的人员五险二金又必须按时交纳，时间上的误差造成资金周转困难。债务风险管控不严，卫生院对药物采购缺乏一条科学的计划方案，药品欠款越积越多而形成大笔债务。

（表五）卫生院2020年前的债务统计情况（单位：万元）

4.人员结构严重不合理。乡镇卫生院人员结构严重老化，工资待遇偏低，据调查，乡镇卫生院工作人员平均月工资在3000元左右，导致医务人员工作积极性不高，人员外流现象严重。同时，大部分乡镇卫生院医务人才严重匮乏，缺少高学历人才，特别是本科以上具有高级职称的临床医学人才。截至目前，乡镇卫生院有执业资格的人员有339人，仅占总人数的34.3%，大部分只能靠临聘无执业资格证的人员行医，完全保障不了辖区内群众“小病不出乡”的有效需求（每年在乡镇卫生院住院就医的仅占总患者人数的40%左右），也让当地群众不能信任卫生院的医疗技术。当前，人才的引进和培养成为乡镇卫生院发展的最大阻碍。

5.医疗设施设备相对落后。据调查，全县大部分卫生院自我发展能力有限，没有能力进行基础设施改造和设备更新，有些卫生院依靠项目资金，能够解决部分基础设施改扩建问题，但财政配套资金不能到位，使得不少卫生院还未实现医疗设备的更新换代，甚至部分卫生院还没有办公场地。当前，要彻底改变乡镇卫生院面貌和设备落后的任务还十分艰巨。

三、财政对乡镇卫生院发展的措施及建议

1.完善人事编制，落实人员管理。根据《关于进一步加强基层医疗卫生服务能力建设的若干政策措施》文件（湘卫发〔2018〕3号），建议：由县编办牵头，组织卫健局、人社局和财政局等部门，按照服务人口1000：1.4的比例，核定乡镇卫生院编制人员（约742人），并根据各乡镇卫生院的实际情况定员定额定编，对在编不在岗人员，限期回原单位上班，逾期不回的予以清退。同时，根据各乡镇卫生院需要，整合现有的医疗技术人才，重点扶持各中心卫生院，让中心卫生院做大做强。对当前在编及临聘人员，按照择优录用的方式，进行选拔录用，对一些业务素质不强、责任心不强的人员该清退的坚决清退，以减轻卫生院人员经费支出压力。

2.按区域优化重组，择优扶持。建议按照区域不同，服务群众人数为参考，财政投入卫生院硬件建设实行区别对待，不吃“大锅饭”，集中财力办好事、办实事。全县六个片区（田湾、火马冲、安坪、黄溪口、修溪和潭湾），对每个片区的中心卫生院的硬件设施建设予以重点保障和倾斜，完善硬件设施建设和配备技术力量，盘活中心卫生院，让老百姓能就近就医，以确保辖区群众就医不出乡，全力缓解县市医院人满为患的现状，彻底解决老百姓“看病贵”“看病难”的难题；其他卫生院要转移工作重点，把公卫事业服务作为首要工作职责，把治疗病人作为次要业务，让财政公卫投入向其倾斜；对不能维持生存的乡镇卫生院，保持或限制其医疗规模，将有限的资源和财政投入的资金向预防保健方面倾斜，突出防护职能。综上所述，即可缓解乡镇卫生院运转困难现状，也可减轻财政投入压力，把有限的财政资金提高基层医疗人员待遇，稳定了队伍，全面提升基层医疗水平和能力。

3.加强资金监管力度，提升使用效益。一是加大财政公卫改革。采用“一杆子插到底”的管理模式，加强资金监管，对各级财政投入的资金，通过加强预算绩效考评，细化、量化考评方案，做到公开、公正、公平，把该拨付的资金分批及时直接拨付到县医疗卫生会计核算中心，由核算中心支付到各乡镇卫生院和村级卫生室。改变多头拨付，层级拨付的乱象，严格防范财政资金滞留或二次分配的现象。二是落实补助经费。根据湘卫发〔2018〕3号文件精神，按照绩效考核标准，足额保障在编在岗人员的工资、五险一金，并继续落实乡镇卫生院人员武陵片区人才津贴、乡镇工作补贴、全科医生岗位津贴等政策。三是创新激励机制。对取得高级职称的技术骨干力量，实行额外资金奖励机制，激励现有医疗技术骨干加快成长，并职称适当提高绩效工资待遇，确保人才不流失，队伍更稳定。

4.明确化债主体责任，建立债务风险防范机制。一是根据举借主体、债务形成原因、债务用途等严格分类，锁定现有债务。由县人民政府牵头，组织县住建、财政、审计和卫健等部门，对乡镇卫生院原欠工程账款进行一次专项清理，办清项目评审结算手续；由县审计牵头，组织县财政、卫健、医保等部门，在目前已掌握债务资料的前提下，进一步核实、核准各乡镇卫生院债务数据，锁定现有债务金额，不准再借新债。二是制定切实有效的化债方案，分类逐步化解债务。因财政投入不足而造成基建等项债务，或是因财政拖欠未及时拨付到位而引起的债务，由县级财政承担并逐年逐步消化；因乡镇卫生院自身管理不善而造成的债务，由乡镇卫生院自行承担，按照类别自行化解；严格防范债务风险，明确不能举借新债，各卫生院新发生的债务，一切由乡镇卫生院自行负责，对违规举借债的，将提请纪检监察部门对涉债卫生院及责任人进行责任追究，构成犯罪的依法提交司法部门从重从严处理，以确保防范债务风险。

建议：

1.中央、省加大对乡镇卫生院的财政投入力度，有效促进乡镇卫生院从“以药养医”到“政府养医”转变。县级财力有限，“巧妇难为无米之炊”，需要各部门积极向上对接，争取省以上财政在乡镇卫生院基础设施、医疗设备、人才引进及培养技术带头人等方面的资金和政策支持，缓解因药品零利润率而造成乡镇卫生院收入锐减现象，确保乡镇卫生院从“以药养医”到“政府养医”方向转变，推动乡镇卫生院健康可持续发展。

2.加快医保与医疗、财务监管信息共享平台建设，结合实际，进一步完善新型农村合作医疗补偿制度。新型农村合作医疗制度的开展为乡镇卫生院提供了难得的发展机遇。按照新医改要求，建立医保与医疗卫生共享的信息系统，推进医疗、医保、财务监管等信息互联互通，建立实用共享的医药卫生信息系统，促进医疗收费、医药、医疗、医保基金及财务信息共享管理，最终实现安全、有效、便捷、价廉及人人享有的基本医疗卫生服务整体目标。在采取有效措施防范乡镇卫生院虚报、套取医疗保险基金的基础上，在保证医疗保险基金安全的前提下，农村合作医疗政策向乡镇卫生院倾斜，适当提高农民在乡镇卫生院住院的报销比例，完善新型农村合作医疗补偿制度，彻底解决农民群众“看病难，看病贵”等问题。同时，也对乡镇卫生院的发展注入一剂“强心剂”，推动乡镇卫生院不断壮大规模，进一步提升市场竞争力，加快实现自我“造血”功能，彻底改变现阶段基层卫生院发展困境，让乡镇卫生院自给自足健康有序发展。